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Coma
É importante mudar o paciente de posição a cada 2-4 horas para evitar ulcerações e problemas vasculares.
Especialidade	neurologia, medicina intensiva
Classificação e recursos externos
CID-10	R40.2
CID-9	780.01
CID-11	1328725971
DiseasesDB	16940
MeSH	D003128
Leia o aviso médico

Coma (do grego κῶμα, "sono profundo") é um estado de inconsciência do qual a pessoa não pode ser despertada.^[1][2]

A manutenção da consciência depende de dois componentes neurológicos importantes: o córtex, a matéria cinzenta cerebral da camada mais externa do cérebro, e o sistema de ativação reticular ascendente (SARA).^[3]

A consciência é o estado de alerta que permite ao indivíduo a percepção de si e do meio. Alterações da consciência são definidas como quantitativas e qualitativas. Alterações qualitativas modificam o conteúdo da consciência, como delírios, alucinações e perturbações que não afetam o estado de alerta.

Alterações quantitativas, também conhecidas como nível de consciência, variam em um continuum entre o coma e o estado de alerta normal. Neste continuum descrevem-se o alerta, letárgico, estuporoso e o comatoso. Alerta é o indivíduo no estado de despertar normal. Estuporoso é o indivíduo irresponsivo, que pode ser desperto por estímulo vigoroso, e o comatoso é o estado vegetativo do qual o indivíduo não pode ser desperto mediante estimulação externa. Letárgico é o estado de lentificação psicomotora intermediário entre o estupor e o alerta.^[1]

O diagnóstico de coma deve ser realizado por um profissional médico. Ele envolve causas reversíveis de perturbação da consciência (infecciosas, metabólicas, tóxicas, convulsivas). O exame clínico, testes laboratoriais, eletrofisiológicos e de imagem são importantes e devem ser realizados conforme o julgamento médico. São importantes também na definição de morte encefálica: uma condição irreversível. A legislação brasileira permite a doação de órgãos de indivíduos nessa circunstância.

Nessa situação o indivíduo está acordado e alerta, porém quadriplégico (sem movimentos de braços e pernas) e com paralisia dos nervos cranianos inferiores (responsáveis pela fala e deglutição, por exemplo). Subtipos de síndrome do locked-in são descritos na literatura médica.

Esses indivíduos preservam as funções vegetativas, embora não possuam consciência. As funções vegetativas compreendem: ciclo sono-vigília e variações autonômicas simpáticas e parassimpáticas, regidas pelo ciclo circadiano. O estado vegetativo persistente também é conhecido como síndrome apática, coma vígil cerebral cortical.

A abulia, também conhecida como mutismo acinético, compreende um complexo neurospsiquiátrico de ausência de iniciativa para o movimento e interação com o meio ambiente. Nessa condição o indivíduo está alerta e desperto, porém apático e indiferente ao ambiente, não movendo-se espontaneamente.

A catatonia é uma síndrome psiquiátrica composta por mutismo e acentuada redução da psicomotricidade. É uma condição normalmente psicogênica (sem lesão neurológica), porém é eventualmente causada por drogas ou mesmo lesão neurológica estrutural.

O Coma é causado pela perturbação grave do funcionamento cerebral devido a traumas crânio-encefálicos, acidentes vasculares cerebrais, tumores, distúrbios metabólicos, envenenamentos ou asfixia.

• No traumatismo crânio-encefálico, o coma pode ser induzido seja pelo efeito de concussão cerebral, quando o cérebro recebe um impacto forte e é jogado contra as paredes do crânio, causando lesão difusa, ou mesmo por lesão direta, com perda de massa encefálica como nos casos de ferimentos por armas de fogo.
• Os acidentes vasculares cerebrais (comumente chamados de "derrame"), podem ser do tipo hemorrágico, quando ocorre a ruptura e vazamento de algum vaso sanguíneo cerebral ou do tipo isquêmicos, quando ocorre a obstrução da circulação sanguínea. A interrupção do fluxo sanguíneo em porções do encéfalo irrigadas leva a lesões mais rápidas das células nervosas que hemorragia. Quanto mais rápido o tratamento menor o dano.
• Os tumores encefálicos podem causar o coma por destruição de células cerebrais ou por efeito de compressão, pelo seu crescimento expansivo e irrefreado, que leva à obstrução da circulação sanguínea, a isquemia.
• Diversos distúrbios do metabolismo podem induzir o estado de coma, como o diabetes mellitus, o hipotireoidismo, a insuficiência hepática, seja pelo acúmulo de substâncias que impedem o correto funcionamento cerebral, como alguns aminoácidos e amônia, pelo desequilíbrio do metabolismo do hidrogênio sanguíneo, causando alteração de pH ou pelas disfunções orgânicas causadas por estas doenças, que levam à hipoventilação, hipotermia, hipotensão e bradicardia.
• Os envenenamentos acidentais ou provocados introduzem no organismo humano drogas que podem induzir ao coma, como os organofosforados, cocaína, álcool, etc.
• A asfixia traumática, por afogamento ou por qualquer outra condição que conduza à interrupção do fluxo nas vias respiratórias pode gerar falta de oxigenação cerebral e conduzir a pessoa ao estado de coma.

A avaliação do coma é de suma importância. Em situações de emergência ou de coma de instalação, a avaliação súbita permite ao médico basear suas medidas terapêuticas em protocolos de tratamento e saber da evolução do quadro pela piora ou melhora do estado de coma. A profundidade do coma pode ser classificada por diversas escalas onde o avaliador através de uma padronização de exame quantifica o grau do coma, desde uma leve confusão mental até o coma profundo. Uma das escalas mais utilizadas no mundo, conhecida como Escala de Coma de Glasgow, somando a pontuação pelos seguintes critérios:

	1	2	3	4	5	6
Ocular	Não abre os olhos	Abre os olhos em resposta a estímulo de dor	Abre os olhos em resposta a um chamado	Abre os olhos espontaneamente	N/A	N/A
Verbal	Emudecido	Emite sons incompreensíveis	Pronuncia palavras desconexas	Confuso, desorientado	Orientado, conversa normalmente	N/A
Motor	Não se movimenta	Extensão a estímulos dolorosos (descerebração)	Flexão anormal a estímulos dolorosos (decorticação)	Flexão inespecífica (normal)/ Reflexo de retirada a estímulos dolorosos	Localiza estímulos dolorosos	Obedece a comandos

Resultado:

• 3 a 6 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo)
• 7 a 10 = Coma intermediário;
• 11 a 14 = Coma leve;
• 15 = Normalidade.

O conhecimento médico atual não permite predizer de forma confiável o prognóstico de um indivíduo em coma, a não ser que esse indivíduo preencha critérios para morte encefálica. Certamente a causa (lesão estrutural e sua extensão, toxinas, hipoxemia e outros) e a duração do coma, bem como a idade e antecedentes patológicos do paciente influenciam na definição prognóstica do indivíduo.

A maioria das pessoas em coma permanecem assim entre duas a quatro semanas. Raramente um indivíduo pode permanecer nesse estado por mais tempo na ausência de drogas sedativas. Normalmente o paciente em coma evolui para melhora do nível de consciência ou para a morte encefálica.

Em um estudo com 34 pacientes em coma por falta de oxigenação, 79% dos pacientes nunca se recuperaram e 21% tiveram boa recuperação. Análise clínica, eletroencefalograma e dos potenciais somatossensoriais evocados (PSE) permitirem uma avaliação com 90% de acerto da possibilidade de recuperação do paciente a partir do terceiro dia na maior parte dos casos. Alguns, porém, levaram mais de uma semana antes de um prognóstico mais definitivo.^[4] Em outro estudo com 131 casos de coma profundo, a análise dos potenciais somatossensoriais evocados e do córtex, permitiu acerto 100% do prognóstico. Nenhum paciente com redução do córtex e sem potenciais somatossensoriais evocados se recuperou.^[5] Estudo com pacientes com traumatismo encefálico tiveram resultados similares, no qual a avaliação dos potenciais somatossensoriais evocados foi o critério mais eficiente de prognóstico.^[6] Uma revisão de 25 estudos também chegou a conclusão de que os PSE são os melhores preditores de recuperação.^[7]

Uma pesquisa, que analisou 30 filmes feitos entre 1970 e 2004 que retratavam personagem em comas prolongados, concluiu que apenas dois deles retratavam com precisão o estado de uma vítima de coma e a agonia de esperar por um paciente a despertar: O Reverso da Fortuna (1990) e A Vida Sonhada dos Anjos (1998). Os outros 28 foram criticados por retratar despertares milagrosos, sem efeitos colaterais duradouros, representações irrealistas de tratamentos com equipamentos desnecessários, sem perda muscular e até mesmo mantendo a pele bronzeada.^[8]

• Escala de coma de Glasgow

Referências