Laboratory demand management strategies: An overview

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD; tidligere også kjent som ADD), eller hyperkinetisk forstyrrelse, er en psykiatrisk diagnose som er preget av forskjellige grader og kombinasjoner av oppmerksomhetssvikt, impulsivitet og hyperaktivitet. Symptomene debuterer i løpet av barndommen, og kan vare hele livet. I den amerikanske diagnosemanualen DSM deles ADHD inndelt i tre typer, ut fra hvilke symptomer som er mest tydelig: uoppmerksom type, hyperaktiv/impulsiv type, og kombinert type. I Verdens helseorganisasjons diagnosemanual ICD brukes ikke betegnelsen ADHD, men hyperkinetisk forstyrrelse.

ADHD ble første gang beskrevet i medisinsk litteratur i 1899 og 1902. Diagnosen ble tidligere kalt MBD (forkortelse for minimal brain dysfunction, det vil si «ytterst liten funksjonsforstyrrelse i hjernen»), men ettersom man ikke har klart å finne noen spesiell funksjonsforstyrrelse eller skade i hjernen, har man gått bort fra dette begrepet. Man har riktignok funnet ut at barn med ADHD har redusert virkning av signalstoffet dopamin i hjernen, men det er omstridt om dette skal kunne tolkes som et avvik fra det normale.

For å få diagnosen må symptomene ha debutert før 7 års alder hvis ICD-kriteriene benyttes, og før 12 års alder hvis DSM-kriteriene benyttes. Tidligere var det vanlig å tro at ADHD var noe man vokste fra seg, men det er nå stor enighet om at tilstanden ofte varer inn i voksen alder.^[1] For mange vil symptomene avta i løpet av tenårene og voksenlivet, men rundt 50 % av de som fikk diagnosen som barn oppfyller fortsatt diagnosekriteriene i voksen alder, og 25–40 % har ADHD-symptomer i den grad at de gir funksjonsvansker, men uten å oppfylle diagnosekriteriene.^[2]

Forekomsten av tilstanden er anslått til ca. 1–2 % basert på kriteriene for hyperkinetisk forstyrrelse, og ca. 5 % når kriteriene for ADHD benyttes.^[2] Tilstanden er vanlig blant begge kjønn, men det er rundt tre ganger så mange gutter som jenter får diagnosen. Det antas at dette har sammenheng med at symptomene er mindre synlige hos jenter.^[3] Behandling av ADHD varierer fra land til land, og det er omdiskutert hvordan tilstanden helst bør behandles, men behandlingen innebærer ofte en blanding av tilrettelegging i forbindelse med skole og arbeid, medisinering, psykoterapi og livsstilsendringer.

I dagligtale bruker man ofte betegnelsen ADHD om denne tilstanden, selv om man i norsk helsevesen bruker diagnosebetegnelsen Hyperkinetiske forstyrrelser fra diagnosesystemet ICD-10. For at diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse kreves det at både hyperaktivitet/impulsivitet og oppmerksomhetsproblemer er til stede for at diagnosen skal stilles. For personer med oppmerksomhetsproblemer, men som ikke er hyperaktive, kan diagnosekoden oppmerksomhetsforstyrrelse uten hyperaktivitet (F98.9) benyttes.^[4] Hvis personen i tillegg til problemene knyttet til oppmerksomhet og aktivitet oppfyller kriteriene for en atferdsforstyrrelse, skal diagnosen hyperkinetisk atferdsforstyrrelse (F90.1) stilles. Hvis det ikke foreligger noen atferdsforstyrrelse skal diagnosen forstyrrelse av oppmerksomhet og aktivitet (F90.0) stilles.

Vanskene som oppleves må være av en slik grad at det påvirker sosial, utdanningsmessig, yrkesmessig eller annen viktig funksjon for at en diagnose kan stilles. Symptomene må også være til stede i flere sammenhenger (som f.eks både hjemme og på skole/arbeid). For å kunne stille diagnosen må symptomene ha vært tilstede i minst 6 måneder, de må ha debutert før 7 års alder, og det må ikke foreligge noen annen diagnose eller tilstand som bedre forklarer vanskene. Det kan være mange årsaker til konsentrasjonsproblemer, impulsivitet og hyperaktivitet hos barn, ungdom og voksne, og det kan derfor noen ganger være vanskelig å stille riktig diagnose raskt.

Siden det meste av forskningen på tilstanden baserer seg på ADHD etter kriteriene i det amerikanske DSM-systemet, åpnes det også for å bruke diagnosekriteriene fra DSM-5 til å stille diagnosen i norsk helsevesen. Ifølge disse kriteriene er det nok å oppfylle kriteriene til enten uoppmerksomhet eller hyperaktivitet og impulsivitet, i motsetning til ICD-systemet, hvor alle disse symptomene må være til stede. DSM skiller mellom tre former for ADHD:

• ADHD hovedsakelig uoppmerksom type, ofte uformelt kjent som Attention Decifit Disorder (ADD), stilles hvis kriteriene for uoppmerksomhet er oppfylt, men ikke kriteriene for hyperaktivitet/impulsivitet
• ADHD hovedsakelig hyperaktiv-impulsiv type stilles hvis kriteriene for hyperaktivitet og impulsivitet er oppfylt, men ikke kriteriene for oppmerksomhetssvikt
• ADHD kombinert type stilles hvis kriteriene til både hyperaktivitet/impulsivitet og uoppmerksomhet er oppfylt

I tillegg forekommer en tilstand kjent som Sluggish Cognitive Tempo (SCT), på norsk sen informasjonsprosessering. Barn med SCT mangler som regel typiske kjennetegn på ADHD, og forholder seg oftest still og rolige på skolen. De har problemer med oppmerksomheten fordi de ofte dagdrømmer, og har lavt aktivitetsnivå og sen tankevirksomhet, uten at dette har noen betydning for intelligensen. Ting tyder på at disse barna ikke har utbytte av medisin mot ADHD, selv om de ofte får sistnevnte diagnose.^[5]

I motsetning til ICD-10, som krever at symptomene har vært til stede fra før 7 års alder, åpner DSM-5 for at symptomene kan ha debutert opp til 12 års alder.^[6]

I Sverige brukes ofte betegnelsen DAMP (Deficits in Attention, Motor control and Perception) om personer som i tillegg til oppmerksomhetsproblemer og/eller hyperaktivitet har motoriske vansker.

Diagnostisering skjer vanligvis etter observasjoner, bruk av kartleggingsverktøy og ulike tester. Det er også under utredning vanlig å intervjue eller på annen måte innhente informasjon fra foreldre, lærere eller andre viktige personer rundt pasienten man mistenker kan ha ADHD.

Det er også utviklet tester på hodebevegelser, OPTAX, og øyebevegelser, Pavlidis test som har blitt benyttet som supplement til utredning av ADHD. ^[7]

Rundt 2/3 av personer med ADHD har også minst én annen lidelse. Den vanligste komorbide lidelsen er atferdsforstyrrelse (over 50 %), og det er også vanlig at personer med ADHD også har tics, angstlidelser, depresjon, kognitive vansker, språkproblemer, spesifikke lærevansker og autismespekterforstyrrelser.^[2]

Genetiske forhold, det vil si at forstyrrelsen går i arv, har sannsynligvis en svært stor betydning for utvikling av ADHD. Det har blitt påvist at komplikasjoner i forbindelse med svangerskap og fødsel kan øke sannsynligheten for utvikling av ADHD. I noen tilfeller kan ADHD være assosiert med FAS (føtalt alkoholsyndrom) eller prematurhet (for tidlig født).

Vanskelige sosiale og/eller psykiske problemer hos eller rundt pasienten kan være med på å forverre ADHD-tilstanden. Mange får påvist ulike søvnforstyrrelser, og må behandles for disse.

Oppfølgingsundersøkelser viser at ubehandlet ADHD gir økt risiko for en rekke problemer. Det er en doblet risiko for utvikling av rusmiddelavhengighet. Forekomst av alvorlige atferdsforstyrrelser, depresjon, angst og andre psykiatriske lidelser er også økt.^[8]

Det er regnet med at rundt 3–5 % av barnepopulasjonen i Norge har ADHD. Både gutter og jenter kan ha forstyrrelsen, men til nå er flere gutter diagnostisert enn jenter (ca. 75 % av de som får diagnosen er gutter). Diagnosen har historisk vært assosiert med barn og unge, da det viser seg at symptomene for mange demper eller endrer seg med alder og modning ^{[trenger referanse]}. Mange voksne oppnår også bedring fordi de lærer seg mestringsstrategier. Allikevel finnes det mange voksne som har ADHD eller som får konstatert diagnosen først i voksen alder. Mange av disse vil ha nytte av medikamentell behandling.

Hovedmålsetningene med behandling er å redusere symptomene på ADHD, øke funksjonsnivået på viktige livsområder og hindre utvikling av nye problemer sekundært til ADHD. Som regel vil behandling omfatte en kombinasjon av flere tiltak samtidig: Medikamentell behandling, atferdsorientert behandling (barn), psykoedukasjon, og tilrettelegging på skole/arbeidsplass og i hjemmet.
En langvarig studie i USA («MTA-studien») viste at medikamentell behandling forbedrer symptomer og skoleprestasjoner hos barn med ADHD. Atferdsorientert behandling alene ga liten effekt, mens medikamentell behandling og atferdsorientert behandling i kombinasjon ga best effekt.

Medisiner for å behandle symptomene på ADHD er sentralstimulerende midler som metylfenidat (Ritalin, Equasym/Equasym depot og Concerta), og atomoksetin (Strattera). I enkelte tilfeller benyttes også amfetaminsulfat (Dexamin) eller lisdeksamfetamin (Elvanse i Europa, Vyvanse i USA), en inaktivt prodrug med en gradvis enzymatisk aktivering av deksamfetamin.^[9] De tradisjonelle Ritalin-tablettene har en virketid på tre-fire timer, og må derfor tas flere ganger daglig. Depot-preparat fungerer slik at medisinen trekkes jevnlig ut av kapselen gjennom flere timer. Equasym depot har en virketid på ca. 8 timer, og Concerta har virketid ca. 12 timer.
Strattera har en virkemåte som likner mer på antidepressiva av SSRI-typen, og har derfor mer langvarig effekt.^[10]
I mange tilfeller vil behandling med Metylfenidat eller atomoksetin gi god symptomlindring også for tilleggslidelsene, men av og til kan det være nødvendig også å benytte mer spesifikke medikamenter, eller psykologiske behandlingsmetoder for å mestre disse.

Den kliniske erfaringen med metylfenidat strekker seg over mer enn 80 år, og en kjenner derfor godt til både effekt og bivirkninger av preparatet. Atomoksetin er et relativt nytt middel, og både effekt og bivirkningsprofil er derfor mer usikker. Det er kjent at medikamentet hos enkelte kan forårsake sjelden, men alvorlig leverskade. Det er derfor svært viktig å monitorere leverfunksjon med blodprøver den første tiden etter oppstart med medikamentet. Flere studier og klinisk praksis kan tyde på at Metylfenidat gir bedre symptomlindring ved sterk motorisk uro, mens atomoksetin kan gi tilstrekkelig effekt dersom konsentrasjon og/eller prosessering av informasjon er hovedproblemet.

Klonidin kan bedre symptomer på ADHD, sammenlignet med placebo^[11], men ingen vet sikkert om forskjellen er av betydning for pasienten. Behandling med Klonidin kan medføre lav hjertefrekvens.^[12]

Undersøkelser generelt, viser til at kombinasjonen av metylfenidat og atferdsterapi ser ut til å fungere bedre enn atferdsterapi alene for å redusere symptomer og endre atferd hos barn med ADHD.

En randomisert kontrollert undersøkelse fra 2012^[13] viste at kognitiv atferdsterapi fører til betydelig og vedvarende symptomreduksjon hos voksne, også uten medikamentell behandling. I denne undersøkelen utgjorde ikke tilleggsbehandling med medikamenter noen vesentlig forskjell i bedringen (sammenlignet med placebo eller narremedisiner).

En annen studie fra 2013 viste at barn som mottok en spesifikk form for atferdsterapi (child-focused behavioral activation therapy), profitterte i form av bedre skoleprestasjoner og færre ADHD-symptomer.^[14].

Den britiske psykiateren Tim Kendall, som utviklet NICE-nasjonale retningslinjer for ritalin-behandling av ADHD-diagnostiserte pasienter, hevdet i september 2012, at medikamenter ikke er spesielt effektivt ved milde og moderate former for ADHD, og at de kun bør administereres ved alvorlige former for ADHD. Han hevdet også at det først og fremst bør fokuseres på atferdsmessige tiltak fremfor medisinering ved milde og moderate former for ADHD.^[15]

For noen kan omlegging av kostholdet være en viktig faktor i behandlingen av ADHD hvis man har fått påvist proteinintoleranse (hyperpeptiduri). Peptider (korte kjeder av aminosyrer) skapes når proteiner spaltes i fordøyelsesystemet. Man er ved proteinintoleranse ikke i stand til å bryte ned melke-proteinet kasein eller hvete-produkt-proteinet gluten. Den norske legen Karl Ludvig Reichelt har vært sentral i forskningen om peptidenes virkning i kroppen. Proteinintoleranse er i tillegg assosiert med andre diagnoser enn ADHD.^[16]

Noen rapporterer at å bruke omega-3 fettsyrer har god virkning på ADHD-symptomer.^[17]

Fysisk aktivitet kan også ha en god effekt på ADHD-symptomer.^[18] Mange rapporterer at dette har en gunstig virkning på indre uro og fysisk rastløshet.

Utvikling og styrking av sosiale ferdigheter kan være en viktig faktor for å mestre hverdagen med ADHD. Mange med ADHD kan ha avvikende eller svake sosiale ferdigheter som kan gjøre det vanskelig å få ønsket innpass i forskjellige sosiale nettverk. En stor grunn til de sosiale problemene er mangel på evnen til å konsentrere seg.^[19]

• ADHD-foreningen
• ADHD hos voksne
• Hyperkinetisk forstyrrelse
• Metylfenidat
• Tourettes syndrom
• Aspergers syndrom

• Spesialnummer av tidsskriftet Clinical Psychology Review (August 2006) fokuserer på ADHD.^{[død lenke]} Omfatter følgende artikler: Neuropsychological functioning in people with ADHD across the lifespan by L. Seidman, Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with ADHD by A. Chronis, H. Jones and V. Raggi, et al.
• Barkley, Russell A. Take Charge of ADHD: The Complete Authoritative Guide for Parents (2005) New York: Guilford Publications
• Bellak L, Kay SR, Opler LA. (1987) «Attention deficit disorder psychosis as a diagnostic category». Psychiatric Developments, 5 (3), 239-63. PMID 3454965
• Carey,Benedict Debate Over Children and Psychiatric Drugs
• Conrad, Peter Identifying Hyperactive Children (Ashgate, 2006)
• Green, Christopher, Kit Chee, Understanding ADD; Doubleday 1994; ISBN 0-86824-587-9
• Hanna, Mohab. (2006) Making the Connection: A Parent's Guide to Medication in AD/HD, Washington D.C.: Ladner-Drysdale
• Joseph, J. (2000). «Not in Their Genes: A Critical View of the Genetics of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder», Developmental Review 20, 539–567
• Kelly, Kate, Peggy Ramundo. (1993) You Mean I'm Not Lazy, Stupid or Crazy?! A Self-Help Book for Adults with Attention deficit Disorder. ISBN 0-684-81531-1
• Matlen, Terry. (2005) «Survival Tips for Women with AD/HD». ISBN 1-886941-59-9
• Ninivaggi, F.J. «Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents: Rethinking Diagnosis and Treatment Implications for Complicated Cases», Connecticut Medicine. September 1999; Vol. 63, No. 9, 515–521. PMID 10531701
• Timimi, Sami. (2005) Naughty Boys: Anti-Social Behaviour, ADHD and the Role of Culture London Palgrave McMillan ISBN 1-4039-4511-X
• Zeiner, Arnesen, Bjercke, Bryhn, Drabitzius, Jynge, Karlsen, Langlete, Moen, Osborg og Øgrim. (2004) «Barn og unge med ADHD» Tell forlag. ISBN 978-82-7522-261-7

• ADHD Norge
• Kaihatsu.no - ADHD
• Pasienthåndboka inneholder en rekke dokument om ADHD
• Kort om ADHDs historie i Aftenposten
• Nasjonalt kompetansesenter for ADHD, Tourettes syndrom og narkolepsi
• Australsk undersøkelse om fettsyrebehandling
• Artikkel i Dagbladet om Australsk undersøkelse
• Durhamundersøkelsen^{[død lenke]}
• Norsk proteinintoleranse-forening
• Urinanalyse for proteinintoleranse
• Dr. B. Jaqueline Stordy, oppdager av fettsyrenes betydning
• Helsebibliotekets sider om barne- og ungdomspsykiatri
• Informasjon om Proteinintoleranse og matintoleranse
• ADHD igjennom tidene - artikkel fra forskning.no 9.3.05