Informatics Educational Institutions & Programs

Un aborto^[1] (do latín abortus) é a expulsión prematura do útero do embrión ou do feto, antes de que o feto sexa viable ou que a xestación haxa chegado entre as vinte e as vinte-e-oito semanas.^[2]

A interrupción pode ser provocada con asistencia médica ou sen ela, e en calquera circunstancia social ou legal. A verba provén do verbo latino aborto, que significa rematar, apagarse, deixar de vivir.^[3][4] Diferénciase do aborto espontáneo ou a perda non intencionada da xestación antes das 26 semanas. A prevención de embarazos non desexados e, polo tanto, do aborto inducido afonda tamén nunha política de información e divulgación de métodos de anticoncepción eficaces.^[5] Un problema maior, en caso de prohibición, son os abortos clandestinos que se fan en circunstancias precarias de mala hixiene e asistencia, e que son causa frecuentemente de complicacións sanitarias até o punto que segundo a Organización Mundial da Saúde son unha das principais causas de morte materna.^[6]

O abroto inducido é unha realidade social que existiu á marxe das prohibicións e condenas éticas. A través da historia, foi materia de controversia ética e social. Aínda está prohibido ou limitado en sociedades diversas e permitido noutras. En países con leis liberais, os partidarios dunha prohibición do aborto médico crearon organizacións para loitar para a protección da vida humana non nada, a miúdo co apoio da Igrexa Católica, que sanciona o aborto coa excomuñón. Nos países de tradición protestante a oposición é menos activa.

Ó longo da historia, o aborto provocado foi sempre unha materia controvertida polas súas implicacións éticas e morais. Estivo reiteradamente prohibido ou limitado, o que non impedía gran número de abortos ilegais que con moita frecuencia causaban tamén a morte da muller. Desde a antigüidade, os abortos realizáronse utilizando unha serie de métodos, incluíndo herbas medicinais, ferramentas afiadas, con forza ou a través doutros métodos tradicionais. O aborto inducido ten unha longa historia e remóntase a civilizacións tan variadas como a China baixo Shennong (c. 2700 a. C.), o Antigo Exipto co seu Papiro Ebers (c. 1550 a. C.), e o Imperio romano na época de Juvenal (c. 200 CE). De feito, unha das primeiras representacións artísticas coñecidas do aborto está nun baixorrelevo de Angkor Wat (c. 1150). Atopado nunha serie de frisos que representan o xuízo despois da morte na cultura hindú e budista, representa a técnica do aborto abdominal.^[7][8]

Algúns eruditos médicos e opositores ao aborto suxeriron que o Xuramento hipocrático prohibia aos médicos gregos antigos realizar abortos; outros eruditos non están de acordo con esta interpretación, e afirman que os textos médicos do Corpus Hipocrático conteñen descricións de técnicas abortivas xunto co Xuramento. O médico Scribonius Largus escribiu no 43 d. C. que o Xuramento hipocrático prohibe o aborto, do mesmo xeito que Sorano, aínda que aparentemente non todos os médicos adheríronse estritamente a el nese momento. Segundo a obra Xinecoloxía do século I ou II de Sorano, unha parte de médicos desterrou todos os abortivos segundo o requirido polo Xuramento hipocrático; a outra parte, á que pertencía, estaba disposta a receitar abortos, pero só polo ben da saúde da nai. Aristóteles, no seu tratado sobre política gobernamental (350 a. C.), condena o infanticidio como medio de control da poboación. Preferiu o aborto en tales casos, coa restrición "que debe practicarse nel antes de que desenvolvese sensación e vida; porque a liña entre o aborto legal e ilegal estará marcada polo feito de ter sensación e estar vivo".^[9]

No cristianismo, o Papa Sisto V (1585-1590) foi o primeiro Papa antes de 1869 en declarar que o aborto é homicidio independentemente da etapa do embarazo; e o seu pronunciamento de 1588 foi revertido tres anos máis tarde polo seu sucesor. Ao longo da maior parte da súa historia, a Igrexa católica estivo dividida sobre se cría que o aborto temperán era asasinato, e non comezou a opoñerse vigorosamente ao aborto ata o século XIX. Varios historiadores escribiron que antes do século XIX a maioría dos autores católicos non consideraban a interrupción do embarazo antes de "rápido" ou " ensoulamento" como un aborto. A partir de 1750, a excomuñón converteuse no castigo para os abortos. Nas declaracións feitas en 1992 no catecismo da Igrexa católica, o resumo codificado dos ensinos da Igrexa, opoñense ao aborto.^[10][11]

Unha enquisa de 1995 informou que as mulleres católicas teñen tantas probabilidades como a poboación en xeral de interromper un embarazo, os protestantes teñen menos probabilidades de facelo e os cristiáns evanxélicos son os menos propensos a facelo. A tradición islámica permite tradicionalmente o aborto ata un momento no que os musulmáns cren que a alma entra no feto, considerado por varios teólogos como na concepción, 40 días despois da concepción, 120 días despois da concepción ou a aceleración. Unha enquisa de Guttmacher de 2014 a pacientes que abortaron nos Estados Unidos atopou que moitos reportaron unha afiliación relixiosa: o 24 % eran católicos mentres que o 30 % eran protestantes. Con todo, o aborto está en gran medida fortemente restrinxido ou prohibido en áreas de alta fe islámica como Oriente Medio e o norte de África.^[12][13] Unha enquisa de Guttmacher de 2014 a pacientes que abortaron nos Estados Unidos atopou que moitos reportaron unha afiliación relixiosa: o 24 % eran católicos mentres que o 30 % eran protestantes.

En Europa e América do Norte, as técnicas de aborto avanzaron a partir do século XVII. Con todo, o conservadorismo da maioría dos médicos con respecto aos asuntos sexuais impediu a ampla expansión das técnicas de aborto seguro. Outros médicos anunciaron os seus servizos e non estiveron amplamente regulados ata o século XIX, cando a práctica (ás veces chamada reteletismo) prohibiuse tanto nos Estados Unidos como no Reino Unido. Os grupos da igrexa, así como os médicos, foron movementos antiaborto moi influentes. Nos Estados Unidos, segundo algunhas fontes, o aborto era máis perigoso que o parto ata ao redor de 1930, cando as melloras incrementales nos procedementos de aborto en relación co parto fixeron que o aborto fose máis seguro. Con todo, outras fontes sosteñen que no século XIX os abortos temperáns nas condicións hixiénicas nas que xeralmente traballaban as parteras eran relativamente seguros. [Ademais, algúns comentaristas escribiron que, a pesar da mellora dos procedementos médicos, o período desde a década de 1930 ata a legalización tamén viu unha aplicación máis celosa das leis antiaborto, e concomitantemente un crecente control dos provedores de aborto por parte do crime organizado.^[15][16][17]

Nos comezos do século XX algúns países comezaron a despenalizar o aborto nos casos que se realizaba para protexer a vida da nai. En 1920 a Unión Soviética legalizou tódolos abortos, política que se mantivo ata 1936. Islandia foi o primeiro país occidental en legalizar o aborto terapéutico en 1935, tamén en 1935, a Alemaña nazi aprobou unha lei que permitía o aborto para aqueles considerados " hereditariamente enfermos", mentres que ás mulleres consideradas de orixe alemá prohibíaselles especificamente aborta, seguíronlle os países escandinavos e en 1967 fíxoo a Gran Bretaña e nos Estados Unidos en 1973 a maioría dos estados permitiron o aborto.^[18] En España, e polo tanto en Galicia, despenalizouse en 1985.^[19]

O aborto espontáneo ou aborto natural é aquel que non é provocado intencionalmente.^[20] É a morte non desexada e expulsión dun embrión ou feto antes das semanas 20^[20] ou 24^[21] do embarazo. Cando a perda é posterior, xa se fala de morte fetal.^[20] O criterio do tempo xestacional, a Organización Mundial da Saúde (OMS) engade como criterio que debe pesar menos de 500 gramos. Con todo, este criterio debe ser interpretado con prudencia, xa que ás veces un feto de menos de 500 g expulsado pode ser reanimado e sobrevivir.^[22] Se falecese posteriormente, rexístrase como morte neonatal.^[22] Distínguese o aborto precoz, cando ten lugar antes das 12 semanas de xestación, e o aborto tardío, con 12 ou máis semanas.^[22]

Os factores que poden producir aborto espontáneo son moi variados: xenéticos ou cromosómicos do mesmo feto, a exposición a toxinas ambientais, problemas hormonais da nai, e outros como o tabaquismo, a drogadicción ou o alcoholismo.^[20]

Entre os signos e síntomas atópanse o sangrado vaxinal, o lumbago, dor abdominal xordo, agudo ou cólico ou a presenza de coágulos que saen da vaxina. Todos eles deben ser valorados por un xinecólogo^[20] e moitas veces requiren de atención inmediata. Ante os síntomas, existen diversas probas e exames para verificar ou previr este tipo de abortos, como son o ultrasón vaxinal ou abdominal que axuda a examinar o desenvolvemento do embrión/feto, os latexados cardíacos e a cantidade do seu sangrado. En caso de aborto, é fundamental para a saúde da muller comprobar se queda algún resto fetal ou de tecido placentario no útero, no caso que queden restos fetais deben ser retirados inmediatamente. O produto expulsado debe ser analizado para determinar se a causa do aborto espontáneo é tratable e previlo no futuro.^[20]

O aborto espontáneo ocorre en varios animais. Por exemplo, nas ovellas pode ser causada por estrés ou esforzo físico, como apiñarse a través das portas ou ser perseguido por cans. Nas vacas, o aborto pode ser causado por enfermidades contaxiosas, como a brucelose ou as Campylobacter, pero a miúdo pódese controlar mediante vacinación. Comer arume de piñeiro tamén pode inducir abortos en vacas. Sábese que varias plantas, incluíndo a ambrosía, a col mofeta, a cicuta venenosa e o tabaco de árbore, causan deformidades fetais e aborto no gando e en ovellas e cabras. Nos cabalos, un feto pode ser abortado ou reabsorbido se ten síndrome branca letal (aganglionose intestinal conxénita). Teorizase que os embrións de poldro que son homocigóticos para o xene branco dominante (WW) tamén se abortan ou reabsorben antes do nacemento. En moitas especies de quenllas e raias, os abortos inducidos polo estrés ocorren con frecuencia na captura.^{[23][24][25][26]}

A infección viral pode causar o aborto en cans. Os gatos poden experimentar aborto espontáneo por moitas razóns, incluído o desequilibrio hormonal. Realízase un aborto combinado e esterilización en gatas embarazadas, especialmente en programas de trampa-castración-retorno, para evitar que nazan gatiños non desexados. As ratas poden interromper un embarazo cando se expoñen ao cheiro dun rato non responsable do embarazo, coñecido como o efecto Bruce.^[27][28]

O aborto tamén pode ser inducido en animais, no contexto da gandería. Por exemplo, o aborto pode ser inducido en eguas que foron apareadas incorrectamente, ou que foron compradas por propietarios que non se deron conta de que as eguas estaban embarazadas, ou que están embarazadas de poldros xemelgos.^[29] O feticidio pode ocorrer en cabalos e cebras debido ao acoso masculino de eguas embarazadas ou á cópula forzada, aínda que se cuestionou a frecuencia na natureza.^[30] Os machos dos monos langures grises poden atacar ás femias despois da toma do poder masculino, causándolles aborto espontáneo.^[31][32]

Aborto inducido
Clasificación e recursos externos
Preparación dun aborto na Idade Media.
ICD-10	O04
ICD-9	779.6
DiseasesDB	4153
MedlinePlus	002912
eMedicine	artigo/252560
Advertencia: A Wikipedia non dá consellos médicos. Se cre que pode requirir tratamento, por favor, consúltello ao médico.

O aborto inducido ou probocado é a interrupción activa do desenvolvemento vital do embrión ou feto ata dentro das 22 primeiras semanas do embarazo. Dependendo dos países, existen diversas lexislacións sobre o aborto inducido, desde aquelas que o permiten con poucas restricións por consideralo como unha ampliación dos dereitos reprodutivos ata lexislacións que o prohiben por consideralo unha forma de homicidio. O aborto provocado foise despenalizando en moitos países, tanto do primeiro, do segundo, como do terceiro mundo, baixo diversos supostos. Considérase aborto legal cando se practica seguindo a lei que o regula e é ilegal ou clandestino cando se realiza malia que as leis do país onde se leva a cabo o prohiben ou castigan. Pode tratarse dun aborto terapéutico (ou aborto indirecto) cando se realiza desde razóns médicas, ou dun aborto electivo (interrupción voluntaria do embarazo), cando se realiza por decisión da muller embarazada.^[33] Á súa vez, segundo a técnica empregada para inducir o aborto, pódese falar de aborto médico ou aborto con medicamentos^[34] e de aborto cirúrxico.^[35][36]

O aborto terapéutico é a interrupción provocada do desenvolvemento vital do embrión ou feto (polo que se trata dun aborto inducido), pero ao que preceden razóns estritamente médicas. Entre estes motivos cabe se a saúde da nai (física ou mental) atópase directamente comprometida co devandito embarazo ou, no seu caso, se a vida da nai corre risco.

O aborto indirecto é cando se produce a morte do feto nunha intervención médica en que se deben cumprir dúas condicións:^[37]

• A intervención vai destinada a salvar a vida da nai embarazada en situacións nas que esta corre perigo certo.
• A viabilidade do feto é nula segundo os coñecementos que se posúen sobre o caso ou o trastorno.

Non se equipara, pois, co aborto terapéutico, xa que se produce en intervencións médicas distintas do aborto en si mesmo, sendo leste unha consecuencia derivada, non querida directamente, e polo tanto, implica unhas consideracións bioéticas moi diversas ao aborto inducido.^[37] Considérase aborto indirecto aínda cando o médico sabe que a súa intervención pode afectar o feto,^[38] pero de non intervir, ou de esperar a que o feto sexa viable fose do útero, tanto a nai como o feto resultarían mortos.^[37] Un claro exemplo é o da intervención nun embarazo ectópico.^[39]

Artigo principal: Aborto médico

Os abortos médicos son aqueles inducidos por produtos farmacéuticos abortivos. O aborto con medicamentos converteuse nun método alternativo de aborto coa dispoñibilidade de análogos da prostaglandina na década de 1970 e o antiproxestáxeno mifepristona (tamén coñecido como RU-486) na década de 1980.^{[40][40][41][42]}

Os réximes de aborto médico temperán máis comúns no primeiro trimestre usan mifepristona en combinación con misoprostol (ou ás veces outro análogo da prostaglandina, gemeprost) ata 10 semanas (70 días) de idade xestacional, metotrexato en combinación cun análogo da prostaglandina ata 7 semanas de xestación, ou un análogo da prostaglandina só. Os réximes de combinación de mifepristona e misoprostol funcionan máis rápido e son máis eficaces a idades xestacionais posteriores que os réximes de combinación de metotrexato e misoprostol, e os réximes de combinación son máis eficaces que o misoprostol só. Este réxime é efectivo no segundo trimestre. Os réximes de aborto médico que involucran mifepristona seguido de misoprostol na nalga entre 24 e 48 horas despois son eficaces cando se realizan antes dos 70 días de xestación.^[43][44]

En abortos moi temperáns, ata sete semanas de xestación, o aborto con medicamentos usando un réxime de combinación de mifepristona e misoprostol considérase máis eficaz que o aborto cirúrxico (aspiración ao baleiro), especialmente cando a práctica clínica non inclúe unha inspección detallada do tecido aspirado. Os réximes de aborto médico temperán que usan mifepristona, seguidos de 24 a 48 horas despois por misoprostol bucal ou vaxinal, son 98 % efectivos ata as 9 semanas de idade xestacional; de 9 a 10 semanas a eficacia diminúe modestamente ao 94 %. Se o aborto con medicamentos falla, débese usar o aborto cirúrxico para completar o procedemento.^[45]

Os abortos médicos temperáns representan a maioría dos abortos antes das 9 semanas de xestación en Gran Bretaña, Francia, Suíza, Estados Unidos, e os países nórdicos.^{[46][47][48][49][50]}

Os réximes de aborto médico que utilizan mifepristona en combinación cun análogo da prostaglandina son os métodos máis comúns utilizados para os abortos do segundo trimestre no Canadá, e na maior parte de Europa, da China e da India, en contraste cos Estados Unidos, onde o 96 % dos abortos do segundo trimestre realízanse cirurxicamente por dilatación e evacuación.

Unha revisión sistemática de Cochrane en 2020 concluíu que proporcionar ás mulleres medicamentos para levar a casa para completar a segunda etapa do procedemento para un aborto médico cedo resulta nun aborto efectivo. Requírense máis investigacións para determinar se o aborto médico autoadministrado é tan seguro como o aborto médico administrado polo provedor, onde un profesional da saúde está presente para axudar a manexar o aborto médico. Permitir de forma segura que as mulleres se autoadministren medicamentos para o aborto ten o potencial de mellorar o acceso ao aborto. Outras lagoas de investigación que se identificaron inclúen a mellor maneira de apoiar ás mulleres que elixen levar o medicamento a casa para un aborto autoadministrado.

Ata as 15 semanas de xestación, os métodos cirúrxicos máis comúns para realizar un aborto inducido son a succión-aspiración ou a aspiración ao baleiro.^[51]

O MVA (Aspiración manual ao baleiro en inglés), tamén coñecido como "miniaspiración" e "extracción menstrual", consiste na extracción do feto ou embrión, placenta e membranas mediante succión utilizando unha xeringa manual, mentres que o EVA (aspiración eléctrica ao baleiro en inglés) utiliza unha bomba eléctrica. Estas técnicas pódense utilizar moi cedo no embarazo. O MVA pódese usar ata a semana 14, pero nos Estados Unidos de América adoita usarse antes e máis a miúdo . O EVA pódese usar máis tarde ou no inicio do embarazo cando non se precisa a dilatación cervical.^[52][53]

Dilatación e curetaxe (D&C) refírese á apertura do cérvix (dilatación) e á eliminación de tecido mediante succión ou instrumentos afiados (legrado ou raspado).^[54] D&C é un procedemento xinecolóxico estándar realizado por unha variedade de razóns, incluíndo o exame do revestimento uterino para detectar posibles neoplasias malignas, a investigación de sangrado anormal e o aborto. A Organización Mundial da Saúde recomenda o legrado agudo só cando non se dispoña de aspiración de succión.^[55]

A dilatación e evacuación (D&E), utilizada despois de 12 a 16 semanas, consiste en abrir o colo uterino e baleirar o útero usando instrumentos cirúrxicos e succión. O D&E realízase por vía vaxinal e non require unha incisión. A dilatación e extracción intactas (D&X) refírese a unha variante de D&E que ás veces se usa despois de 18 a 20 semanas cando a extracción dun feto intacto mellora a seguridade cirúrxica ou por outras razóns.^[56]

O aborto tamén se pode realizar cirurxicamente por histotomía ou histerectomía grávida. O aborto por histerotomía é un procedemento similar a unha cesárea e realízase baixo anestesia xeral. Require unha incisión máis pequena que unha cesárea e pódese usar durante etapas posteriores do embarazo. A histerectomía grávida refírese á extirpación de todo o útero mentres aínda contén o embarazo. A histerotomía e a histerectomía asócianse con taxas moito máis altas de morbilidade e mortalidade materna que o D&E ou o aborto por indución.^[57]

Os procedementos do primeiro trimestre xeralmente pódense realizar con anestesia local, mentres que os métodos do segundo trimestre poden requirir sedación profunda ou anestesia xeral.^[58]

En lugares que carecen da habilidade médica necesaria para a dilatación e extracción, ou onde os profesionais prefíreno, un aborto pódese inducir primeiro inducindo o parto e logo inducindo a morte fetal se é necesario.^[59] Isto ás veces chámase "aborto inducido". Este procedemento pódese realizar apartir das 13 semanas de xestación ata o terceiro trimestre. Aínda que este método é moi pouco común nos Estados Unidos, máis do 80 % dos abortos inducidos durante o segundo trimestre son abortos inducidos polo método de parto en Suecia e outros países veciños.^[60]

Só disponse de datos limitados que comparen este método coa dilatación e a extracción.^[60] A diferenza de D&E, os abortos inducidos polo método de parto despois de 18 semanas poden complicarse pola ocorrencia dunha breve supervivencia fetal, que pode caracterizarse legalmente como nacemento vivo. Por esta razón, o aborto inducido polo método de parto é legalmente arriscado nos Estados Unidos.^[60][61]

Historicamente, unha serie de herbas que se cre que posúen propiedades abortivas utilizáronse na medicina popular. Entre estas atópanse: o tanaceto, o poexo, a acteia e o agora extinto silfium.^[62]

En 1978, unha muller de Colorado morreu e outra desenvolveu danos orgánicos cando tentaron interromper os seus embarazos tomando aceite de poexo.^[63] Debido a que o uso indiscriminado de herbas como abortivos pode causar efectos secundarios graves, mesmo letais, como insuficiencia orgánica múltiple,^[64] os médicos non o recomendan.^[65]

Ás veces téntase o aborto provocando un traumatismo no abdome. O grao de forza, se é severo, pode causar lesións internas graves sen que necesariamente chegue a inducir un aborto espontáneo.^[66] No sueste asiático, hai unha antiga tradición de tentar abortar a través dunha masaxe abdominal contundente.^[67] Un dos baixorrelevos que decoran o templo de Angkor Wat de Camboxa representa a un demo realizando tal aborto a unha muller que foi enviada ao inframundo.^[7]

Os métodos empregados de aborto inseguro e autoinducido inclúen o mal uso do misoprostol e a inserción de trebellos non cirúrxicos como agullas de tecer e perchas no útero. Estes e outros métodos para interromper o embarazo pódense chamar "aborto espontáneo inducido". Tales métodos de cando en cando utilízanse en países onde o aborto cirúrxico é legal e está dispoñible.^[68]

Os riscos para a saúde nun aborto dependen principalmente de se o procedemento se realiza de forma segura ou insegura. A Organización Mundial da Saúde (OMS) define os abortos inseguros como aqueles realizados por persoas non cualificadas, con equipos perigosos ou en instalacións insalubres.^[69] Os abortos legais realizados nos países desenvolvidos están entre os procedementos máis seguros da medicina. ^[70][71] Nos Estados Unidos a partir de 2012, estimouse que o aborto era unhas 14 veces máis seguro para as mulleres que o parto.^[72] O CDC estimou en 2019 que a mortalidade relacionada co embarazo nos Estados Unidos foi de 17,2 mortes maternas por cada 100.000 nacidos vivos.^[73] mentres que a taxa de mortalidade por aborto nos EUA é de 0,7 mortes maternas por cada 100.000 procedementos.^[74][75] No Reino Unido, as directrices do Royal College of Obstetricians and Gynecologists establecen que "as mulleres deben ser informadas de que o aborto é xeralmente máis seguro que continuar un embarazo ata o final".^[76] En todo o mundo, de media, o aborto é máis seguro que levar un embarazo a termo. Un estudo de 2007 informou de que "o 26% de todos os embarazos no mundo son interrompidos por aborto inducido", mentres que "as mortes por procedementos [abortos] realizados de forma inadecuada constitúen o 13% da mortalidade materna a nivel mundial".^[77] En Indonesia no ano 2000 estimouse que 2 millóns de embarazos terminaron en aborto, 4,5 millóns de embarazos foron levados a termo e entre o 14 e o 16 por cento das mortes maternas foron o resultado do aborto.^[78]

Nos Estados Unidos de 2000 a 2009, o aborto tivo unha taxa de mortalidade inferior á cirurxía plástica, inferior ou similar a correr unha maratón, e aproximadamente equivalente a percorrer 760 millas nun coche de pasaxeiros.^[74] Cinco anos despois de solicitar servizos de aborto, as mulleres que deron a luz despois de que se lles negara o aborto informaron dun peor estado de saúde que as que abortaron no primeiro ou segundo trimestre.^[79] O risco de mortalidade relacionada co aborto aumenta coa idade xestacional, pero segue sendo inferior a do parto.^[80] O aborto ambulatorio é tan seguro entre os 64 e os 70 días de xestación como antes dos 63 días.^[81]

Hai poucas diferenzas en termos de seguridade e eficacia, entre o aborto médico mediante un réxime combinado de mifepristona e misoprostol e o aborto cirúrxico (aspiración ao baleiro), nos abortos no inicio do primeiro trimestre ata as 10 semanas de xestación.^[82] O aborto con medicamentos empregando só o misoprostol semellante as prostaglandinas é menos efectivo e máis doloroso que o aborto con medicamentos mediante un réxime combinado de mifepristona e misoprostol ou que o aborto cirúrxico.^[83][84]

A aspiración ao baleiro no primeiro trimestre é o método máis seguro de aborto cirúrxico, e pódese realizar nun centro de atención primaria nunha clínica de abortos ou nun hospital. As complicacións, que son raras, poden incluír a perforación uterina, a infección pélvica e a retención de produtos da concepción que requiren un segundo procedemento para retiralos.^[85] As infeccións representan un terzo das mortes relacionadas co aborto nos Estados Unidos.^[86] A taxa de complicacións do aborto por aspiración ao baleiro no primeiro trimestre é similar, independentemente de que o procedemento se realice nun hospital, nun centro cirúrxico ou nunha clínica.^[87] Os antibióticos preventivos (como a doxiciclina ou o metronidazol) adoitan administrarse antes dos procedementos de aborto,^[88] xa que se cre que reducen substancialmente o risco de infección uterina postoperatoria;^[89][90] con todo, os antibióticos non se dan habitualmente con pílulas abortivas.^[91] A taxa de fallos de procedementos non parece variar significativamente dependendo de se o aborto é realizado por un médico ou un practicante de nivel medio.^[92]

As complicacións despois do aborto no segundo trimestre son similares ás posteriores ao aborto no primeiro trimestre e dependen algo do método elixido.^[93] O risco de morte por aborto achégase aproximadamente á metade do risco de morte por parto canto máis avanzada está a muller no embarazo; dun dun millón antes das 9 semanas de xestación a case un de dez mil ás 21 semanas ou máis (medido desde o último período menstrual).^[94][95] Parece que ter unha evacuación uterina cirúrxica previa (xa sexa por aborto inducido ou por tratamento do aborto espontáneo) correlaciona cun pequeno aumento do risco de parto prematuro en embarazos futuros. Os estudos que apoian isto non controlaron factores non relacionados co aborto ou o aborto espontáneo e, polo tanto, non se determinaron as causas desta correlación, aínda que se suxeriron múltiples posibilidades.^[96][97]

Algúns supostos riscos de aborto son promovidos principalmente por grupos antiabortistas,^[98][99] pero carecen de apoio científico.^[98] Por exemplo, a cuestión da relación entre aborto inducido e cancro de mama investigouse amplamente. Principais organismos médicos e científicos (incluíndo a OMS, National Cancer Institute, American Cancer Society, Royal College of OBGYN e American Congress of OBGYN) concluíron que o aborto non causa cancro de mama.^[100]

No pasado mesmo a ilegalidade non significaba automaticamente que os abortos fosen inseguros. Referíndose aos Estados Unidos, a historiadora Linda Gordon afirma: "De feito, os abortos ilegais neste país teñen un historial de seguridade impresionante".^[101]:25 De acordo con Rickie Solinger,

Un mito relacionado, promulgado por un amplo espectro de persoas preocupadas polo aborto e as políticas públicas, é que antes da legalización os abortistas eran carniceiros sucios e perigosos... [A] evidencia histórica non apoia tales afirmacións.^[102]:4

Os autores Jerome Bates e Edward Zawadzki describen o caso dun abortista ilegal no leste dos Estados Unidos a principios do século XX que estaba orgulloso de ter completado con éxito 13.844 abortos sen ningunha vítima mortal.^[103]:59 Na década de 1870 na cidade de Nova York, a famosa abortista/matrona Madame Restell (Anna Trow Lohman) parece que perdeu moi poucas mulleres entre as súas máis de 100.000 pacientes.^[104]—unha taxa de mortalidade inferior á taxa de mortalidade por parto da época. En 1936, o destacado profesor de obstetricia e xinecoloxía Frederick J. Taussig escribiu que unha causa do aumento da mortalidade durante os anos de ilegalidade nos Estados Unidos foi que

Con cada década dos últimos cincuenta anos aumentou a frecuencia real e proporcional deste accidente [perforación do útero], debido, en primeiro lugar, ao aumento do número de abortos inducidos instrumentalmente; en segundo lugar, ao aumento proporcional dos abortos que manexan os médicos fronte aos que manexan as matronas; e, terceiro, á tendencia imperante a utilizar instrumentos en lugar do dedo para baleirar o útero. ^[105]:223

A evidencia actual non atopa relación entre a maioría dos abortos inducidos e os problemas de saúde mental^[106][107] distintos dos esperados para calquera embarazo non desexado.^[108] Un informe da American Psychological Association concluíu que o primeiro aborto dunha muller non é unha ameaza para a súa saúde mental cando se realiza no primeiro trimestre, xa que estas mulleres non teñen máis probabilidades de ter problemas de saúde mental que as que teñen un embarazo non desexado acavado; o resultado de saúde mental dunha muller é menos seguro no segundo caso que no do aborto.^[108][109] Algunhas revisións máis antigas concluíron que o aborto estaba asociado a un maior risco de problemas psicolóxicos;^[110] con todo, non utilizaron un grupo de control axeitado.^[107]

Aínda que algúns estudos mostran resultados negativos de saúde mental en mulleres que optan por abortar despois do primeiro trimestre por mor de anomalías do feto,^[111] sería necesaria unha investigación máis rigorosa para mostrar isto de forma concluínte.^[112] Algúns dos efectos psicolóxicos negativos do aborto foron referidos polos defensores do aborto como unha condición separada chamada "síndrome postaborto", pero isto non é recoñecido polos profesionais médicos ou psicolóxicos dos Estados Unidos.^[113]

Un estudo a longo prazo entre mulleres estadounidenses descubriu que preto do 99% das mulleres sentiron que tomaron a decisión correcta cinco anos despois de ter un aborto. O alivio era a emoción principal e poucas mulleres sentían tristeza ou culpa. O estigma social foi o factor principal que predecía emocións negativas e arrepentimento anos despois.^[114]

As mulleres que buscan un aborto poden usar métodos inseguros, especialmente cando está restrinxido legalmente. Poden tentar o aborto autoinducido ou buscar a axuda dunha persoa sen a formación ou as instalacións médicas adecuadas. Isto pode levar a complicacións graves, como aborto incompleto, sepsis, hemorraxia e danos nos órganos internos.^[115]

Os abortos inseguros son unha das principais causas de lesións e mortes entre as mulleres de todo o mundo. Aínda que os datos son imprecisos, estímase que anualmente realizanse aproximadamente 20 millóns de abortos inseguros, sendo o 97% dos países en desenvolvemento.^[70] Unsafe abortions are believed to result in millions of injuries.^[70][116] As estimacións de mortes varían segundo a metodoloxía, e oscilaron entre 37.000 e 70.000 na última década;^{[70][117][118]} as mortes por aborto inseguro representan ao redor do 13% de todas as mortes maternas.^[119] A Organización Mundial da Saúde cre que a mortalidade baixou desde os anos 90.^[120] Para reducir o número de abortos inseguros, as organizacións de saúde pública defenderon en xeral por destacar a legalización do aborto, a formación do persoal médico e garantir o acceso aos servizos de saúde reprodutiva.^[121] En resposta, os opositores ao aborto sinalan que as prohibicións do aborto non afectan en absoluto á atención prenatal das mulleres que optan por levar o seu feto a termo. A Declaración de Dublín sobre Saúde Materna, asinada en 2012, sinala que “a prohibición do aborto non afecta, de ningún xeito, á dispoñibilidade de coidados óptimos para as mulleres embarazadas."^[122]

Un factor importante para determinar se os abortos se realizan con seguridade ou non é a condición legal do aborto. Os países con leis de aborto restritivas teñen taxas máis altas de aborto inseguro e taxas xerais de aborto similares en comparación con aqueles onde o aborto é legal e dispoñible.^{[123][124][125][126][127]} Por exemplo, a legalización do aborto en Suráfrica en 1996 tivo un impacto positivo inmediato na frecuencia das complicacións relacionadas co aborto.^[128] coas mortes relacionadas co aborto caendo en máis de 90%.^[129] Reducións similares na mortalidade materna observáronse despois de que outros países liberalizaron as súas leis de aborto, como Romanía e Nepal.^[130] Un estudo de 2011 concluíu que nos Estados Unidos, algunhas leis antiaborto a nivel estatal están correlacionadas con taxas máis baixas de aborto nese estado.^[131] A análise, con todo, non tivo en conta as viaxes a outros estados sen tales leis para obter un aborto.^[132] Ademais, a falta de acceso a métodos anticonceptivos eficaces contribúe ao aborto inseguro. Estímase que a incidencia do aborto inseguro podería reducirse ata un 75% (de 20 millóns a 5 millóns anuais) se os servizos modernos de planificación familiar e saúde materna estivesen dispoñibles a nivel mundial.^[133] As taxas de tales abortos poden ser difíciles de medir porque poden informarse de diversas formas como aborto espontáneo, "aborto inducido", "regulación menstrual", "miniaborto" e "regulación dunha menstruación atrasada/suspendida".^[134][135]

O corenta por cento das mulleres do mundo poden acceder a abortos terapéuticos e electivos dentro dos límites de xestación,^[123] mentres que un 35 por cento adicional ten acceso a un aborto legal se cumpren determinados criterios físicos, mentais ou socioeconómicos.^[136] Aínda que a mortalidade materna raramente resulta de abortos seguros, os abortos inseguros provocan 70.000 mortes e 5 millóns de discapacidades ao ano.^[117] As complicacións do aborto inseguro representan aproximadamente unha oitava parte das mortalidades maternas no mundo.^[137] aínda que isto varía segundo a rexión.^[138] A infertilidade secundaria causada por un aborto inseguro afecta a uns 24 millóns de mulleres.^[125] A taxa de abortos inseguros aumentou do 44% ao 49% entre 1995 e 2008.^[139] Propuxéronse educación sanitaria, acceso á planificación familiar e melloras na atención médica durante e despois do aborto para abordar este fenómeno.^[140]

Hai dous métodos de uso común para medir a incidencia do aborto:

• Taxa de abortos – número de abortos anuais por cada 1.000 mulleres de entre 15 e 44 anos^[141] (algunhas fontes usan un intervalo de 15 a 49)
• Porcentaxe de abortos – número de abortos de 100 embarazos coñecidos (os embarazos inclúen nacementos vivos, abortos e abortos espontáneos)

En moitos lugares, onde o aborto é ilegal ou supón un forte estigma social, os informes médicos sobre abortos non son confiables.^[142] Por este motivo, as estimacións da incidencia do aborto deben realizarse sen determinar a certeza relacionada co erro estándar.^[139]

O número de abortos practicados no mundo parece manterse estable nos últimos anos, con 41,6 millóns en 2003 e 43,8 millóns en 2008.^[139] A taxa de aborto en todo o mundo foi de 28 por cada 1000 mulleres por ano, aínda que foi de 24 por cada 1000 mulleres por ano nos países desenvolvidos e de 29 por cada 1000 mulleres por ano nos países en desenvolvemento.^[139] O mesmo estudo de 2012 indicaba que en 2008, a porcentaxe estimada de abortos dos embarazos coñecidos era do 21% en todo o mundo, cun 26% nos países desenvolvidos e un 20% nos países en desenvolvemento.^[139]

De media, a incidencia do aborto é similar nos países con leis restritivas sobre o aborto e aqueles con acceso máis liberal ao aborto..^[143] Non obstante, as leis restritivas sobre o aborto están asociadas a aumentos na porcentaxe de abortos realizados de forma insegura.^{[123][144][143]} A taxa de abortos inseguros nos países en desenvolvemento débese en parte á falta de acceso a anticonceptivos modernos; segundo o Instituto Guttmacher, proporcionar acceso a anticonceptivos produciría uns 14,5 millóns menos de abortos inseguros e 38.000 mortes menos por abortos inseguros ao ano en todo o mundo.^[145]

A taxa de aborto inducido legal varía moito en todo o mundo. Segundo o informe dos empregados do Instituto Guttmacher oscilou entre 7 por cada 1000 mulleres ao ano (Alemaña e Suíza) a 30 por cada 1000 mulleres ao ano (Estonia) en países con estatísticas completas en 2008. A proporción de embarazos que terminaron en aborto inducido oscilou entre un 10% (Israel, Holanda e Suíza) e un 30% (Estonia) no mesmo grupo, aínda que podería chegar ao 36% en Hungría e Romanía, cuxas estatísticas foron consideradas incompletas.^[146][147]

Un estudo estadounidense realizado en 2002 concluíu que aproximadamente a metade das mulleres que abortaban estaban a usar unha forma de anticonceptivo no momento de quedar embarazadas. O uso inconsistente foi informado pola metade das que usaban preservativos e tres cuartas partes das que usaban a pílula anticonceptiva; O 42% das que usaban condóns informaron fallas por esvaramento ou rotura.^[148] O Instituto Guttmacher estimou que "a maioría dos abortos nos Estados Unidos son realizados por mulleres pertencentes a minorías" porque as mulleres pertencentes a minorías "teñen taxas moito máis altas de embarazos non desexados".".^[149] En 2022, mentres que as persoas de cor comprenden o 44% da poboación de Mississippi, o 59% da poboación de Texas, o 42% da poboación de Luisiana e o 35% da poboación de Alabama, comprenden o 80%, 74%, 72. %, e o 70% das que reciben abortos.^[150]

A taxa de abortos tamén se pode expresar como o número medio de abortos que ten unha muller durante os seus anos reprodutivos; isto denomínase "taxa total de abortos". (TAR).

Histograma dos abortos por idade xestacional en Inglaterra e Gales durante 2019. (esquerda) Aborto nos Estados Unidos por idade xestacional, 2016. (dereita)

As taxas de aborto tamén varían segundo a etapa do embarazo e o método practicado. En 2003, os Centros para o Control e a Prevención de Enfermidades ( CDC) notificaron que se sabía que o 26% dos abortos inducidos legais notificados nos Estados Unidos practicáronse antes das 6 semanas de xestación, o 18% ás 7 semanas, 15% ás 8 semanas, 18% ás 9 ou 10 semanas, 10% ás 11 ou 12 semanas, 6% ás 13 ou 15 semanas, 4% ás 16 ou 20 semanas e 1% a máis de 21 semanas. O 91% destes clasificáronse como realizados por "legrado" (aspiración, dilatación e legrado, dilatación e evacuación), 8 % por "médico" significa (mifepristona), >1% por "instilación intrauterina" (solución salina ou prostaglandina), e 1% por "outro método" (incluíndo histerotomía e histerectomía).^[151] Segundo os CDC, debido ás dificultades de recompilación de datos, os datos deben considerarse provisionais e algunhas mortes fetais notificadas despois das 20 semanas poden ser mortes naturais clasificadas erroneamente como abortos se a extracción do feto morto se fixera mediante o mesmo procedemento que un aborto inducido.^[152]

O Instituto Guttmacher estimou que houbo 2.200 procedementos de interrupcións médicas de embarazos nos EUA durante o ano 2000; isto supón <0,2% do total de abortos practicados ese ano.^[153] Do mesmo xeito, en Inglaterra e Gales en 2006, o 89 % das baixas producíronse ás 12 semanas ou menos, o 9 % entre as 13 e as 19 semanas e o 2 % ás 20 semanas ou máis. O 64% dos anunciados foron por aspiración ao baleiro, o 6% por D&E e o 30% foron médicos.^[154] Practicáronse máis abortos no segundo trimestre en países en desenvolvemento como a China, a India e Vietnam ca nos países desenvolvidos.^[155]

As razóns polas que as mulleres abortan son diversas e varían en todo o mundo.^[152][156] Algunhas das razóns poden incluír a incapacidade para criar un fillo, violencia doméstica, a falta de apoio, a sensación de ser demasiado nova e o desexo de completar a educación ou avanzar nunha carreira.^[157] Os motivos adicionais inclúen non poder ou querer criar un fillo concibido como resultado dunha violación ou un incesto.^[156][158]

Algúns abortos son o resultado das presións sociais.^[159] Estes poderían incluír a preferencia polos nenos dun sexo ou unha raza específica, a desaprobación da maternidade solteira ou temperá, a estigmatización das persoas con discapacidade, o apoio económico insuficiente para as familias, a falta de acceso ou o rexeitamento dos métodos anticonceptivos ou os esforzos para o control da poboación (como a política dun só fillo da China). Estes factores ás veces poden resultar en aborto obrigatorio ou aborto selectivo por sexo.^[160]

Un factor adicional é a saúde materna, que foi catalogada como a razón principal por ao redor dun terzo das mulleres en 3 dos 27 países e ao redor do 7 % das mulleres noutros 7 destes 27 países.^[152][161]

Nos Estados Unidos de América, as decisións da Corte Suprema nos casos Roe v. Wade e Doe v. Bolton: "regulaba que o interese do estado na vida do feto volvíase convincente só no punto de viabilidade, definido como o punto no que o feto pode sobrevivir independentemente da súa nai. Mesmo despois do punto de viabilidade, o Estado non pode favorecer a vida do feto sobre a vida ou a saúde da muller embarazada. Baixo o dereito á privacidade, os médicos deben ser libres de usar o seu "xuízo médico para a preservación da vida ou a saúde da nai". O mesmo día que a Corte decidiu o caso Roe, tamén decidiu o caso Doe v. Bolton, no que a Corte definiu a saúde moi amplamente: "O xuízo médico pódese exercer á luz de todos os factores -físicos, emocionais, psicolóxicos, familiares e da idade da muller- relevantes para o benestar da paciente. Todos estes factores poden estar relacionados coa saúde. Isto permítelle ao médico asistente o espazo que necesita para facer o seu mellor xuízo médico.^{[162]:1200–01}

A opinión pública cambiou nos Estados Unidos tras o descubrimento por parte da presentadora da televisión infantil Sherri Finkbine durante o seu quinto mes de embarazo de que estivera exposta á talidomida. Finkbine o non poder conseguir un aborto legal nos Estados Unidos tivo que viaxar a Suecia.^[163] De 1962 a 1965, un brote de sarampelo alemán deixou 15.000 bebés con graves defectos de nacemento. En 1967, a Asociación Médica Estadounidense apoiou publicamente a liberalización das leis do aborto. Unha enquisa do National Opinion Research Center realizada en 1965 mostrou que o 73% apoiaba o aborto cando a vida da nai estaba en risco, o 57% cando había defectos de nacemento e o 59% para os embarazos derivados de violación ou incesto.^[164]

O aborto inducido foi durante moito tempo fonte de considerable debate. Ética, moral, filosófico, biolóxico, relixiosa e legal cuestións relacionadas co aborto están relacionadas co sistema de valores. As opinións sobre o aborto poden ser sobre dereitos fetais, autoridade gobernamental e dereitos da muller.

Tanto no debate público como no privado, os argumentos presentados a favor ou en contra do acceso ao aborto céntranse na permisibilidade moral dun aborto inducido ou na xustificación das leis que permiten ou restrinxen o aborto.^[165] A Declaración sobre o aborto terapéutico da Asociación Médica Mundial sinala que "as circunstancias que poñen os intereses dunha nai en conflito cos intereses do seu fillo non nacido crean un dilema e suscitan a cuestión de se debe ou non interrumpir o embarazo deliberadamente."^[166] Os debates sobre o aborto, especialmente relativos ás leis do aborto, adoitan estar encabezados por grupos que defenden unha destas dúas posicións. Os grupos que favorecen maiores restricións legais ao aborto, incluída a prohibición total, descríbense a maioría das veces como "pro-vida", mentres que os grupos que están en contra destas restricións legais descríbense como "a favor da elección".".^[167] En xeral, a primeira posición argumenta que un feto humano é unha persoa humana cun dereito a vivir, o que fai que o aborto sexa moralmente o mesmo que un asasinato. Esta última posición argumenta que unha muller ten certos dereitos reprodutivos, especialmente o dereito a decidir se levar ou non un embarazo a termo.

As leis actuais relativas ao aborto son diversas e tratan de eliminar moitas restricións en situacións de emerxencia. Os factores relixiosos, morais e culturais seguen influíndo nas leis do aborto en todo o mundo. O dereito á vida, o dereito á liberdade, o dereito á seguridade da persoa e o dereito á saúde reprodutiva son cuestións principais dos dereitos humanos que ás veces constitúen a base para a existencia ou ausencia de leis do aborto.

Nas xurisdicións onde o aborto é legal, a miúdo débense cumprir certos requisitos antes de que unha muller poida obter un aborto legal (un aborto realizado sen o consentimento da muller considérase feticidio). Estes requisitos xeralmente dependen da idade do feto, a miúdo utilizase un sistema baseado en trimestres para regular o tempo de legalidade, ou como nos Estados Unidos de América, coa avaliación dun médico sobre a viabilidade do aborto. Algunhas xurisdicións requiren un período de espera antes do procedemento, prescriben a distribución de información sobre o desenvolvemento fetal ou esixen que se poña en contacto cos pais se a súa filla menor de idade solicita un aborto.^[168] Outras xurisdicións poden esixir que unha muller obteña o consentimento do pai do feto antes de abortar, que os realizadores do aborto informen ás mulleres dos riscos para a saúde do procedemento, ás veces incluíndo "riscos" que non están apoiados pola ciencia médica—e que varias autoridades médicas certifiquen que o aborto é médico ou socialmente necesario.

China, que acabou coa súa política do fillo único,^[169] e que agora ten unha política de dous fillos,^[170][171] incorporou en ocasións os abortos obrigatorios como parte da súa estratexia de control da poboación.^[172]

Outras xurisdicións prohiben o aborto case por completo. Moitas destas, pero non todas, permiten abortos legais nunha variedade de circunstancias. Estas circunstancias varían segundo a xurisdición, pero poden incluílo se o embarazo é o resultado dunha violación ou incesto, o desenvolvemento do feto está afectado, o benestar físico ou mental da muller está en perigo ou as consideracións socioeconómicas fan que o parto sexa unha dificultade.^[136] Nos países onde o aborto está totalmente prohibido, como Nicaragua, as autoridades médicas rexistraron aumentos nas mortes maternas directa e indirectamente debido ao embarazo, así como mortes debido ao temor dos médicos a ser procesados se tratan outras emerxencias en persoas xinecolóxicas.^[173][174] Algúns países, como Bangladesh, que prohiben nominalmente o aborto, tamén poden apoiar clínicas que realizan abortos baixo o pretexto de hixiene menstrual.^[175] Esta é tamén unha terminoloxía na medicina tradicional.^[176] Nos lugares onde o aborto é ilegal ou constitúe unha forte estigma social, as mulleres embarazadas poden participar no turismo médico e viaxar a países onde poden interromper o seu embarazo..^[177] As mulleres sen medios para viaxar poden recorrer a provedores de abortos ilegais ou tentar practicar un aborto por si mesmas..^[178]

A organización Women on Waves ((en galego) "Mulleres sobre as Ondas") (WoW) leva impartindo educación sobre abortos médicos desde 1999. A ONG creou unha clínica médica móbil dentro dun contedor de transporte, que logo viaxa en barcos alugados a países con leis restritivas sobre o aborto. Dado que os buques están rexistrados nos Países Baixos, a lei holandesa prevalece cando o buque está en augas internacionais. Mentres está no porto, a organización ofrece educación e obradoiros gratuítos; mentres que en augas internacionais, o persoal médico é legalmente capaz de receitar medicamentos e asesoramento para o aborto con medicamentos.^{[179][180][181]}

Na Unión Europea o aborto recibe diferentes consideracións legais:

• Está prohibido en Malta.
• Está permitido só cando existe risco de morte para a nai en Irlanda.
• Está permitido ademais cando existen riscos físicos ou mentais para a nai en España, Portugal, Polonia e Chipre.^{[Cómpre referencia]} En Portugal foi decidido por un referendo que tivo lugar o 11 de febreiro de 2007, cun apoio favorábel do 59,3%.
• Está permitido ademais por razóns sociais ou económicas en Finlandia e no Reino Unido.
• Nos demais países (Francia, Bélxica, Países Baixos, Luxemburgo, Alemaña, Italia, Grecia, Eslovenia, Hungría, Eslovaquia, República Checa, Austria, Romanía, Bulgaria, Estonia, Letonia, Lituania, Dinamarca e Suecia), o aborto é libre dentro dos límites temporais que establecen as súas leis.

Desde 2010, o aborto pode realizarse dentro das primeiras 14 semanas de xestación sen máis requisito que a vontade da muller, expresada por escrito. No caso das mozas de 16-17 anos, a decisión correspóndelle exclusivamente a elas, aínda que a lei establece que un dos seus pais ou representantes legais será informado desta decisión ^[182].

En estadíos de xestación máis avanzados poderá solicitarse o aborto por causas médicas no caso de grave risco para a saúde ou a vida da nai ou graves anomalías no feto (antes das 22 semanas da xestación) ou, en calquera momento, cando se detecten anomalías fetais incompatibles coa vida ou enfermidades do feto extremadamente graves e incurables no momento do diagnóstico.

Segundo datos do SERGAS, no ano 2009 producíronse 2.650 abortos en Galicia, o 13% en centros públicos e o 87% en centros privados. En 12 casos eran rapazas de menos de 15 anos de idade.

• Aborto espontáneo
• Aborto inducido

• Lei Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de saúde sexual e reprodutiva e da interrupción voluntaria do embarazo (BOE nº 55, de 4.03.2010)
• Organization, World Health (2012). World Health Organization, ed. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems (PDF) (2nd ed.). Xénova. ISBN 9789241548434.